IMPORTANCIA DE LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS

 La diabetes mellitus (DM) constituye una de las pandemias más importantes en la actualidad, con una repercusión social, económica y sanitaria. Es una condición metabólica de incidencia creciente, caracterizada por una disfunción en la homeostasis de la glucosa, con hiperglucemia crónica por inmunodeficiencia absoluta o relativa. Tiene carácter progresivo y se asocia a un alto riesgo de provocar daño vascular.

Se ha establecido la prueba de la Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) como un fiel indicador para evaluar los pacientes diabéticos y gracias a la estandarización de la prueba, es el primer criterio de diagnóstico de diabetes en individuos asintomáticos o con sospecha clínica de esta enfermedad. Resultados obtenidos entre el rango de 5.7% y 6.4% es considerado una prediabetes y aquellos que son superiores a 6.5% confirman la presencia de la enfermedad. Mantener la Hemoglobina Glicosilada en valores cercanos a los normales reduce de manera significativa la posibilidad de desarrollar complicaciones crónicas de la Diabetes tales como: Retinopatía, nefropatía, pie diabético entre otras.

La hemoglobina A1 se relaciona estructuralmente con la hemoglobina del adulto, pero con una molécula de glucosa adherida a la valina terminal de la cadena beta. La glucosilación es un proceso irreversible, no enzimático, que depende de las concentraciones de glucosa y de la duración de la exposición de los eritrocitos a la glucosa.

Ahora bien, la HbA1 se forma continuamente durante los 120 días del eritrocito, es por ello que una simple medida de esta hemoglobina refleja el promedio de glucosa durante los últimos 3 meses; además, mide el cociente de las glucemias en ayunas y posprandial.

La hemoglobina glicosilada puede separarse en diferentes fracciones, pero la fracción HbA1c es la que mejor se correlaciona con las concentraciones altas de glucosa, cada cambio de 1% de HbA1c corresponde a una variación de 35 mg/dL de glucemia media.

DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS

Históricamente, el diagnóstico de la DM se ha realizado a través de glucemias en ayunas (GA) o 2h posterior a la glucosa (2h PG). Desde el año 1922 se efectúan pruebas de tolerancia a la glucosa. Asimismo, en 1959, Fajans y Conns establecen los parámetros iniciales de diagnóstico con la prueba de tolerancia a la glucosa (PTG).

Los criterios modificados por el Comité de Expertos en 1997 y revisados en el 2003, reorientaron la atención hacia la relación entre el nivel de glucemia y las complicaciones crónicas como base del diagnóstico. Además, cambiaron el principio de referencia existente de 2h PG; sugirieron reducir el punto de corte de diagnóstico a 126 o más mg/dL (7mmol/L) y recomendaron la glucemia en ayunas menor que 110mg/dL (6,1mmol/L) como examen preferido por ser más conveniente y menos costoso. De igual manera introdujeron el término glucemia alterada en ayunas (GAA) (110-126mg/dL) (6,1-7,0mmol/L) y no aconsejaron el uso de HbA1c.

 ¿Puede la HbA1c ser usada para el diagnóstico de diabetes mellitus?

– Es un marcador de glucemias crónicas ampliamente utilizado (2-3 meses).

– Es preferible un marcador de alteraciones de glucemias crónicas que agudas.

– Correlaciona el riesgo de complicaciones microvasculares y en menor grado    macrovasculares.

Ventajas de la HbA1c comparada con glucemias en ayuna y 2h PG para el diagnóstico de diabetes mellitus

– El paciente no necesita estar en ayunas ni precisa de muestras horarias.

– Tiene menos inestabilidad preanalítica que glucemias.

– Posee menos variabilidad biológica que glucemias y PTG.

– Tiene mejor índice de exposición a glucemia y al riesgo de complicaciones a largo plazo.

– No es afectada por perturbaciones agudas durante periodos de estrés o enfermedades

– Estandarizada y alineada a los estudios DCCT (en diabéticos de tipo I) / UKPDS (en diabéticos de tipo II); las mediciones de glucosa están menos estandarizadas.

METODOS PARA PROCESAR HEMOGLOBINA GLICOSILADA

Los laboratorios deben preferencialmente usar métodos certificados por el Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) como rastreables al método de DCCT.

Hay diversos métodos diferentes para la medición de la HbG en uso corriente, que varían desde mini columnas con aplicación manual hasta sistemas automáticos de gran producción. La mayor parte de los métodos puede ser clasificada en dos grandes grupos basados en el principio analítico. El primero grupo incluye los métodos que determinan la HbG basados en la diferencia de carga entre los componentes glicosilados y no glicosilados (cromatografía de cambio iónico y electroforesis). El segundo grupo incluye métodos que separan los componentes de la hemoglobina basados en las diferencias estructurales (cromatografía de afinidad, inmunoensayos y ensayos enzimáticos).

Generalmente los resultados de los métodos que utilizan diferentes principios metodológicos demuestran excelente correlación entre sí y no hay datos convincentes para demostrar que un método es clínicamente superior a otro. No obstante, los resultados de HbG para la misma muestra pueden variar considerablemente entre los métodos si ellos no están estandarizados a una referencia común.  La monitorización del control del paciente diabético puede ser realizada de modo eficaz si las pruebas son realizadas siempre en el mismo laboratorio, con la misma tecnología y control de calidad adecuado.

Existen un gran número de procedimientos válidos para la cuantificación de la glicohemoglobina que se diferencian en el principio de separación de la fracción glicada, así como la posibilidad de valorar separadamente una a más fracciones, A continuación, las principales metodologías presentes en el mercado las cuales son trazables al sistema de referencia de la IFCC. Los resultados de HbA1c son trazables al NGSP.

INMUNOTURBIDIMETRIA

Se basa en que todas las hemoglobinas presentes en la muestra se unen a la superficie de las partículas de lates (Reactivo 1).  Luego de la adición de un anticuerpo monoclonal de ratón HBA1c humana (Reactivo 2), promueve la formación del complejo látex HBA1c + anticuerpo HBA1c.  Un segundo anticuerpo presente en el reactivo 2 (Anticuerpo monoclonal Anti-IgG de ratón), produce la aglutinación de este complejo. La cantidad de aglutinación medida en absorbancia es proporcional a la cantidad de HBA1c presente en la muestra.

AFINIDAD BORONATO

El método de cromatografía de afinidad de boronato se usa para medir cuantitativamente el nivel de hemoglobina A1c (HbA1c) en sangre total. Una matriz de separación de fase sólida se implementa como una membrana que ha sido modificada químicamente para contener grupos con carga negativa y grupos boronato. Cuando el pH del tampón que fluye a través de la matriz es ácido, la glucohemoglobina cargada positivamente y la no glucohemoglobina se unen a los grupos cargados negativamente. Cuando el pH es básico, la hemoglobina pierde su carga y se libera de la unión iónica. A pH básico el boronato se une no solo a los cis-dioles sino también a la glucosa de la glicohemoglobina que contiene la glucohemoglobina en la matriz. El analizador utiliza una técnica de medición de reflectancia óptica para medir la membrana y cuantificar la hemoglobina unida en la matriz en cada condición. La relación de la glicohemoglobina a la hemoglobina total se calcula y se informa como% de unidades de HbA1c.

HPLC (Sigla en inglés de Cromatografía Líquida de Alta Resolución):

El método de HPLC fue el utilizado por el DCCT (Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes) y se convirtió en el método de referencia  y consiste en que un compuesto, en este caso una muestra de hemoglobina hemolizada que  pasa por la columna cromatográfica a través de la fase estacionaria (un cilindro con pequeñas esferas con características químicas en su superficie) mediante el bombeo de eluentes a alta presión a través de la columna. La muestra para analizar es introducida en pequeñas cantidades y sus componentes se retrasan diferencialmente dependiendo de las interacciones químicas o físicas con la fase estacionaria a medida que adelantan por la columna. El tiempo que tarda un compuesto a ser eluido de la columna se denomina tiempo de retención y se considera una propiedad identificativa característica de un compuesto en una determinada fase móvil y estacionaria. La utilización de presión en este tipo de cromatografías incrementa la velocidad lineal de los compuestos dentro de la columna y reduce así su difusión dentro de la columna mejorando la resolución de la cromatografía

Velez lab en su portafolio ofrece estos tres tipos de metodologías según las necesidades del laboratorio clínico:

Inmunoturbidimetría: para analizadores de química clínica automatizados, Productos  LABTEST HbA1c Turbiuquest / Calibra HbA1c/Glicotrol

• Afinidad al Boronato: Bio Hermes Analizador A1cCheck Pro /Reactivos/ Controles

• HPLC: Lifotronic  Analizadores H8 y H9  / reactivos / Controles

H8

H9

BIBLIOGRAFÍA

1. Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, Maclaren NK, McDonald JM, Parrott M. Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. Clin Chem 2002; 48:436-472.
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5. Mayo clinic, Diabetes. 2021. Recuperado de: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/diabetes/symptoms-causes/syc-20371444