Importancia del Dimero D

IMPORTANCIA DEL DIMERO D EN LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD CON SARS-Cov-2

El COVID-19 puede progresar de una forma leve o moderada a grave e inclusive a enfermedad crítica, caracterizada por la aparición de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y falla orgánica multisistémica (FOM), que en algunas ocasiones tiene desenlaces fatales. Para optimizar la atención de los pacientes y la asignación de recursos durante esta pandemia, se necesitan con urgencia identificar factores pronósticos, tanto clínicos como paraclínicos, que permitan estratificar el riesgo de los pacientes y controlar activamente la gravedad de la enfermedad.

La actual pandemia provocada por el coronavirus COVID-19 representa un buen ejemplo de infección vírica asociada a una repuesta inflamatoria sistémica y activación de la coagulación en los pacientes sintomáticos. Si bien, como se ha señalado anteriormente, la CID  (coagulación Intravascular diseminada), es una complicación reconocida de las infecciones bacterianas, la infección por coronavirus también puede causarla y condicionar fenómenos trombóticos en diversos territorios. Se han descrito, por ejemplo, episodios de isquemia en los dedos de las extremidades inferiores que pueden ocasionar gangrena.

Resultados muy recientes obtenidos a partir de pacientes en el área de Wuhan en China han demostrado que el dímero D, un marcador de generación de trombina y de fibrinolisis, constituye un índice pronóstico relevante de mortalidad. Dichos estudios indican que niveles de dímero D superiores a 1000ng/mL se asocian con un riesgo 18 veces superior de mortalidad, hasta el punto que en la actualidad se incluyen en el screening de todo paciente sintomático COVID-19 positivo. El hecho de que una coagulopatía esté presente en estos pacientes ha promovido que se planteen estrategias antitrombóticas, sobre todo en los pacientes que ingresan en la UCI y/o muestran daño orgánico o episodios isquémicos, como el descrito previamente. Si bien aún no se ha establecido la mejor estrategia antitrombótica, parece que las heparinas de bajo peso molecular a dosis profilácticas o intermedias deberían indicarse en estos pacientes tras su ingreso en UCI o cuando los valores de dímero D sean 4 veces superiores a los normales, reservándose la anticoagulación terapéutica para los casos en los que se objetiva una clara patología trombótica local o sistémica. Sigue siendo controvertido el papel de otras estrategias como el empleo de concentrados de antitrombina (sólo cuando sus niveles son inferiores al 50%) o de trombomodulina (no comercializado en España) para el tratamiento de la CID.

La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) recomienda la medición de los dímero- D, el tiempo de protrombina y el recuento de plaquetas en todos los pacientes con infección por COVID-19. Los pacientes que han aumentado notablemente el dímero- D (3-4 veces más), deben ser admitidos en el hospital incluso en ausencia de otros síntomas de gravedad. Además, la ISTH sugiere que la medición del fibrinógeno sérico puede ser valiosa para el diagnóstico de DIC.

En resumen, seleccionar de forma adecuada el paciente candidato para recibir una terapia antitrombótica es esencial para mejorar el pronóstico y reducir la mortalidad relacionada con COVID-19.

Dimero D

El dímero D es un producto final de la degradación de un trombo rico en fibrina mediada por la acción secuencial de 3 enzimas: trombina, factor XIIIa y plasmina. Ha emergido como un test rápido y sencillo, con un lugar definido en los algoritmos de exclusión de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), en el diagnóstico de coagulación intravascular diseminada y en los últimos años con aplicación en la predicción de la recidiva de trombosis venosa profunda

PRUEBAS DE LABORATORIO UTILIZADAS PARA DETERMINAR

DIMERO-D

Las pruebas utilizadas en el mercado son variadas. Los clínicos deben conocer las características particulares del test de medición del dímero D usado en cada institución, el punto de corte para excluir ETEV debe ser confirmado por el laboratorio y cada institución debe hacer uso de una prueba que esté validada en estudios clínicos. Las diferentes pruebas de dímero D presentan una elevada sensibilidad y una baja especificidad (98–100% y 35–39% respectivamente), su verdadera utilidad radica en su alto valor predictivo negativo (98–100%) (4). 

La primera prueba de medición de dímero D se desarrolló usando una capa de látex con el anticuerpo DD-3B6. Sin embargo con los avances se han desarrollado posteriormente pruebas por detección de anticuerpos monoclonales y detección automatizada entre las que están, ELISA, Inmunofluorescencia y últimamente la Quimioluminiscencia que aumenta la sensibilidad  y especificidad y han conducido a detección de elevación del antígeno de dímero D en asocio a una variedad amplia de desordenes clínicos.  Por ser la Quimioluminiscencia una de las mejores técnicas a continuación se describe la metodología.

Dimero D por Quimioluminiscencia

Maglumi Dimero D

Presentaciones: 

• Kit por 100 determinaciones referencia 130206008M
• Kit por 50 determinaciones referencia 130606008M

El ensayo de dímero D es un inmunoensayo de quimioluminiscencia sándwich.

La muestra (calibrador/  o Control, si corresponde), el aminobutiletilisoluminol (ABEI) marcado con anticuerpo monoclonal antidímero D, el búfer y las microperlas magnéticas recubiertas con otro anticuerpo monoclonal antidímeroD se mezclan completamente y se incuban a 37°C para formar un sándwich. Después de la precipitación en un campo magnético, se decanta el sobrenadante y se realiza un ciclo de lavado. Posteriormente, se agregan los iniciadores 1+2 para iniciar una reacción quimioluminiscente rápida. La señal luminosa se mide con un fotomultiplicador en un plazo de tres segundos como unidades relativas de luz (RLU, del inglés relative light units), que es proporcional a la concentración de dímeroD presente en la muestra (o calibrador o control, si corresponde).

Muestra Utilizada

• Plasma obtenido utilizando tubos con anticoagulante EDTA o tubos con citrato de sodio. Extraer la sangre asépticamente luego de seguir las precauciones universales para la venopunción.

• Todas las muestras (muestras de pacientes o controles) deben analizarse en un plazo de tres horas después de colocarlas en el sistema analizador. 

• El plasma es estable a 2-8°C durante 7días. Si se conservan más de 4 días, selle las muestras. Se pueden almacenar a -20°C durante 1mes.

Características Generales Maglumi Dímero D

• Rango de medición: 0,05 a 100,0 μg/ml FEU
• Tipos de muestra plasma o sangre entera con heparina, EDTA o citrato

Precisión

Interpretación de los resultados

El rango esperado para el ensayo de dímeroD se obtuvo mediante la realización de pruebas con 205 personas aparentemente sanas en China, y dio los siguientes valores de referencia:

<0,5μg FEU/ml (percentil95).

Factor de conversión: μg FEU/ml×1=mg FEU/l

μg FEU/ml×1000=ng FEU/ml

Dímero D Pathfast. 

El principio del ensayo PATHFAST D-Dimer se basa en el inmunoensayo de quimioluminiscencia (CLEIA) y en la metodología *MAGTRATIONP ®. Se mezclan con la muestra anticuerpo monoclonal anti dímero-D marcado con fosfatasa alcalina y partículas magnéticas revestidas con anticuerpo monoclonal anti dímero-D. El dímero-D contenido en la muestra se une a los anticuerpos anti dímero-D, formando un inmunocomplejo con anticuerpo marcado con enzima y partículas magnéticas revestidas con anticuerpos. Después de retirar el anticuerpo marcado con enzimas no unido, se añade un sustrato quimioluminiscente. Tras una breve incubación, se detecta la luminiscencia generada por la reacción enzimática. La intensidad de la luminiscencia medida es proporcional a la concentración de dímero-D en la muestra. La concentración de dímero-D se calcula por medio de una curva estándar. El analizador PATHFAST permite determinar la concentración de dímero-D en menos de 17 minutos. *MAGTRATIONP ® P es una tecnología de separación donde las partículas magnéticas son lavadas en la punta de la pipeta. 

Características Dímero D PATHFAST

• Rango de medición: 0,005 a 5,0 μg/ml FEU
• Tipos de muestra plasma o sangre entera con heparina, EDTA o citrato

Precisión

Interpretación de resultados:

Valor de corte sugerido < 0,5 μg/ml FEU

Factor de conversión: μg FEU/ml×1=mg FEU/l

μg FEU/ml×1000=ng FEU/ml

Bibliografía

• Adam SS, Key NS, Greenberg CS (March 2009). “D-Dimerantigen: current concepts and future prospects”. Blood. 113 (13): 2878–2887.
• Mosesson MW. Fibrinogen and fibrin structure and functions. J Thromb Haemost, 2005; 3:1894-1904.
• Thachil J, Tang N, Gando S, et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost. Published online March 25, 2020. DOI: 10.1111/JTH.14810;
• LSI Mitsubishi Chemical Europe. Pathfast Dímero D. Inserto. 2019
• SNIBE. Maglumi Dìmero D. Inserto. 2019
• Dialnet-DimeroDUtilidadDiagnosticaYAplicacionEnLaClinica-3950837.pdf
• https://www.covid-19.seth.es/coagulacion-dimero-d-y-covid-19/