IMPORTANCIA DEL LABORATORIO EN EL DIAGNÓSTICO DEL CHAGAS

IMPORTANCIA DEL LABORATORIO EN EL DIAGNÓSTICO DEL

CHAGAS

La tripanosomiasis americana o mal del Chagas es una enfermedad tropical descubierta en el año 1909 por el médico brasileño Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas la cual es producida por el parásito protozoario Trypanosoma cruzi, endémica en 21 países latinoamericanos (desde el sur de Estados Unidos hasta Chile), incluyendo Colombia. En Colombia hay presencia de zonas endémicas en los departamentos de San Andrés y Providencia, La Guajira, Cesar, Santa Marta, Magdalena, Atlántico, Bolívar, Cartagena, Córdoba, Sucre, Norte de Santander, Santander, Boyacá, Cundinamarca, Huila, Tolima, Arauca, Casanare, Meta, Vichada, Guainía, Guaviare, Vaupés, Amazonas, Caquetá, Putumayo, Choco y Antioquia.
Debido a su connotación de zoonosis, no es posible su erradicación lo cual genera un reto de salud pública. De años atrás, el Chagas está dentro del grupo de enfermedades desatendida para lo cual, a través de la OMS y la OPS así como de diferentes instituciones internacionales y gubernamentales se están liderando diversos mecanismos que permitan controlar y progresivamente minimizar su incidencia. Los bancos de sangre del continente efectúan obligatoriamente pruebas serológicas para el tripanosoma cruzi lo cual en Colombia se viene efectuando desde 1995.
Se estima en algunos países que la enfermedad genera más pérdida de años de vida ajustados por discapacidad que otras como malaria y dengue juntas, ocupando el cuarto lugar en mortalidad y el octavo en morbilidad entre las enfermedades tropicales desatendidas. En Colombia, con base en información del Instituto Nacional de Salud se estima que la población expuesta asciende a 11.916.465 de personas procedentes de 596 municipios, 3.5 millones de personas se encuentran en riesgo de contraerla, con una prevalencia aproximada del 5%.
Ciclo de vida
El T. cruzi posee un ciclo de vida bien complejo, una parte desarrollada en el vector y la otra en el huésped infectado. Durante el ciclo de vida el parasito presenta tres formas una aflagelada llamada amastigote y dos flageladas, el epimastigote y el tripomastigote metacíclico que es la forma infectante. El ciclo de vida del parásito se resume en el siguiente diagrama.

Durante la ingesta de sangre, el insecto infectado libera tripomastigotes en sus heces cerca del sitio de la herida creada para la picadura y allí o en las membranas mucosas intactas el parasito infecta al huésped invadiendo las células cerca del sitio de inoculación. Allí se diferencian en amastigotes intracelulares y por fisión binaria se multiplican y se diferencia en tripomastigotes, que luego salen de la célula y entran al torrente sanguíneo. Desde ese sitio pueden infectar al vector o células de varios tejidos transformándose en amastigotes intracelulares y causan infección sintomática. En el intestino medio del insecto que ingirió el parásito, los tripomastigotes se transforma en epimastigotes donde se multiplican y en el intestino posterior se diferencian en tripomastigotes metacíclicos infecciosos que son excretados en las heces.

Transmisión del parásito. Esta se da de 4 formas principalmente:
• Transmisión vectorial. Esta es la que se lleva a cabo a través de insectos hemípteros hematófagos de la subfamilia Triatominae de las regiones endémicas conocidos con nombres tales como pitos, chinches, vinchucas, kissing bugs entre otros. En Colombia las 4 especies predominantes de estos insectos son el Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata, Rhodnius pallescens, Triatoma maculata, Tpanstrongylus geniculatus y Eratyrus cuspilatus. El insecto luego de la picadura defeca cerca de ella. Las heces infestadas de los parásitos entran en el cuerpo cuando la persona o mamífero instintivamente se rasca en la picadura, o contamina los ojos, la boca, o en cualquier lesión que comprometa la integridad de la piel.
• Transmisión transfusional o por trasplante de órganos. Los componentes sanguíneos son potencialmente infectantes. En el caso de trasplante pueden darse dos situaciones que ocasionan enfermedad, la primera si el órgano donado está infectado o la segunda si el donante está infectado y el órgano está sano pero el receptor infectado que es asintomático y por la inmunosupresión se desencadena sintomatología y una condición aguda que permite la detección directa del parásito. Esta es la segunda causa de transmisión de la enfermedad de ahí la importancia de la hemovigilancia a través del control serológico
• Transmisión Transplacentaria. Esta puede ocurrir en cualquier fase de la enfermedad en la madre. También puede darse en transmisión por lactancia, de ahí que se recomienda que las madres con Chagas no alimenten con leche materna a sus bebes.
• Transmisión accidental. Esta se produce generalmente laboratorios durante la manipulación de vectores infectados o contacto con muestras de pacientes con enfermedad por no uso de elementos de protección personal
Fases de la enfermedad
Fase aguda. Esta dura aproximadamente dos meses luego de contraerse la infección. En esta fase hay gran cantidad de parásitos circulantes en el torrente sanguíneo, pero en la mayoría de los casos los pacientes son asintomáticos o los síntomas son leves o inespecíficos y la determinación de esta fase sucede solo entre el 1 y 2% de los casos. De las personas infectadas, menos del 50% presentaron una lesión cutánea conocida como chagoma de inoculación o tuvieron hinchazón amoratada del párpado conocido como el signo de Romaña. Adicionalmente pueden manifestarse fiebre, cefalea, agrandamiento de ganglios linfáticos, palidez, mialgias, apnea, hinchazón, dolor abdominal o torácico y miocarditis.
Fase crónica. En esta fase puede haber tres formas.
La forma indeterminada o latente de la infección. Esta puede ocurrir sin manifestaciones clínicas o molestias y durar entre 10 a 20 años o incluso prolongarse el resto de la vida lo cual ocurre en el 70% de los casos. En ausencia de hallazgos clínicos y paraclínicos, esta fase se confirma mediante resultados positivos de anticuerpos IgG. Para la identificación de estos pacientes en zonas endémicas es importante el tamizaje serológico por ser potenciales reservorios naturales del parásito
• Forma Cardíaca. Conocida como cardiopatía chagásica es la forma de mayor relevancia en Colombia. En esta forma los parásitos permanecen ocultos principalmente en el músculo cardíaco. Hasta un 30% de los pacientes sufren trastornos cardíacos Con el paso de los años, la infección puede causar muerte súbita por arritmias cardíacas o por insuficiencia cardíaca progresiva como consecuencia de la destrucción del músculo cardíaco y sus inervaciones.
• Forma digestiva. Esta es menos frecuente y solo un 10% presentan alteraciones digestivas típicamente hay agrandamiento del esófago o del colon consecuencias por la destrucción de la inervación neurovegetativa entérica causada por la infección por T. cruzi lo cual genera disfunción del sistema digestivo.
Debe tenerse en cuenta que los pacientes con inmunodeficiencias por SIDA, quimioterapia o tratamiento durante trasplante de órganos, la enfermedad de Chagas puede reactivarse con parásitos presentes en la sangre. Esta situación potencialmente agravaría la enfermedad.

Métodos diagnósticos de laboratorio

Métodos Directos para visualizar el parásito mediante tomas seriadas.
• Examen directo de sangre fresca o de concentración (microhematocrito o método de Strout). permite ver microscópicamente los tripomastigotes en movimiento.
• Gota gruesa o Frotis o extendido de sangre periférica. Permite ver los tripomastigotes meta cíclicos teñidos y bien diferenciados por las coloraciones tradicionales como Giemsa o Wright
Métodos Moleculares. Tanto la Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (qPCR) de la polimerasa son muy valiosos para detectar la infección aguda en los pacientes recién nacidos con infección trasmitida de manera congénita y en personas inmunodeficientes.
Métodos Serológicos
En la actualidad hay pruebas para la determinación de anticuerpos específicos principalmente IgM e igG. Los primeros confirman la fase aguda, sin embargo, en la práctica son de poco uso y se emplean más para investigación. Las pruebas serológicas para IgG son de gran utilidad para la determinación de la fase crónica del Chagas y ante la escasa o presencia nula de parásitos circulantes en los pacientes en esta fase o en fase aguda tardía confirmando la infección previa sobretodo cuando hay negatividad en las pruebas parasitarias pero hay sintomatología concordante. Las siguientes son las metodologías para determinar presencia de anticuerpos anti Chagas:
• Pruebas de Diagnóstico Rápido. Son técnicas inmunocromatográficas de fácil uso e interpretación para la detección de anticuerpos totales. Las actuales pruebas disponibles presentan baja sensibilidad analítica clínica y resultados negativos no descartan ausencia de enfermedad. Para su implementación en el país requieren de validación secundaria
• Inmunofluorescencia indirecta y Hemaglutinación. Son metodologías sensibles sin embargo requieren de procesos manuales o en algunos casos dispendiosos y se están desplazando por técnicas menos laboriosas y más sensibles
• ELISA. Esta metodología brinda excelente sensibilidad y especificidad. Estas pruebas se han implementado en analizadores semi y automatizados, sin embargo, los tiempos de procesamiento son extensos en la mayoría de las pruebas disponibles.
• Quimioluminiscencia. Por esta metodología las pruebas disponibles presentan también excelente desempeño analítico y clínico de ahí su implementación en laboratorios de banco de sangre principalmente. Superan la sensibilidad de las pruebas existentes.
• Western blot. Son pruebas muy útiles para la identificación de anticuerpos frente a los componentes antigénicos específicos, empleadas principalmente en estudios de investigación o de confirmación en laboratorios de referencia, son de poco uso en la práctica clínica de rutina por la complejidad de su procesamiento.
De acuerdo con lineamiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el diagnóstico se realiza mediante dos serologías de diferente principio y uso de antígenos diferentes. Esto es teniendo en cuenta que ninguna prueba disponible alcanza el 100% de efectividad. El Instituto Nacional de salud recomienda el uso de pruebas serológicas para Chagas con antígenos recombinantes o péptidos sintéticos que tengan una sensibilidad y una especificidad ≥ 98%.

Interpretación de las pruebas serológicas

Vélez Lab tiene disponibles soluciones para el diagnóstico de Chagas. El coloreador Aerospray Hematologia Pro y el ensayo por quimioluminiscencia Maglumi Chagas para la determinación de anticuerpos IgG con sensibilidad de 100% y especificidad de 99,76 que cumplen con las recomendaciones del INS.

Bibliografía

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